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一、事情颠末 

(一)事情前运转工况

2018年8月15日09:49,9号机组负荷280MW, 1号、2号循环水泵运转,凝汽器循环水入口压力0.18 MPa,2号固结水泵运转,凝汽器水位855mm,0号真空泵运转,汽封压力0.04MPa,真空-0.0894MPa。

(二)事情细致进程

2018年3月16日,河北某热电公司9号机组中止对外供热,供热条理与主机条理断绝,进入颐养及检验期;3月21日设置装备摆设部体例的《六单位热网加热器冲洗方案》(编号:2018SJ-008)完成审批,设置装备摆设部汽机点检员王某告诉检验部汽机专业主管耿某(时任,2018年8月7日调至设置装备摆设部)可以开端六单位热网加热器检验任务,但是没有交接审批的冲洗方案。

检验部汽机专业主管耿某接到任务义务后,报告请示检验部汽机专业主任李某某,依据设置装备摆设分工布置汽机检验一班担任9号机1号、2号热网加热器检验任务,汽机检验一班操持了“9号机1号、2号热网加热器检验及颐养”热机第一种任务票,任务日期为2018年4月14日至9月30日。依照热网加热器检验工艺要求,先对热网加热器停止透风颐养,之后预备冲洗工用具。8月10日,检验部汽机专业主管王某(现任)告诉汽机一班班长杨某某布置冲洗9号机1号、2号热网加热器。汽机一班班长杨某某构造员工开端部署现场,做冲洗预备。

8月15日8时30分,检验部汽机一班召开班前会,班长杨某某布置9号机热网加热器冲洗任务, 并向任务担任人刘某某(检验工,男,59岁)交待任务当中易发作人身损伤的风险点和平安控制步伐。

15日9时,班长杨某某、任务担任人刘某某及2名暂时工配合抵达9号机12.6米平台热网加热器冲洗现场,停止开工前的预备。此时,9号机负荷280MW,各项参数正常。

15日9时30分,班长杨某某未经运转职员答应,将冲洗水泵水箱水源就近接至9号机真空毁坏门注水管排污门上,开启9号机真空毁坏门注水管排污门、9号机凝汽器真空毁坏手动门注水门,向冲洗泵水箱注水,水箱水位至一半时,班长杨某某封闭上述阀门,随后分开任务现场。任务担任人刘某某率领2名暂时工开端冲洗作业,冲洗泵水箱没水时,中止冲洗任务。

15日9时45分,任务担任人刘某某预备向冲洗水泵水箱加水,开启9号机真空毁坏门注水管排污门后到水箱处(相距约20米)反省,发明无水流出。

15日9时49分,任务担任人刘某某前往水源处,误将9号机真空毁坏门当做补水总门,开启阀门听到有声响后,再次到水箱处反省,发明仍无水流出,此时认识到能够错误操纵了阀门,前往水源处检查所开阀门标记牌为9号机真空毁坏门,立刻将该阀门封闭。

15日9时51分,主控室运转值班员李某某监盘发明9号机真空低落至-0.086MPa,备用真空泵联启,立刻查找真空低落缘由,并报告请示值长低落机组负荷。

15日9时54分,9号机组负荷降至274 MW时,真空-0.080MPa,低真空维护举措,机组跳闸。

停机后,检验部汽机专业主任李某某到现场反省时,任务担任人刘某某报告请示了开关阀门的状况,李某某立刻向在六单位集控室的副总工程师葛某某、消费副总司理刘某停止报告请示。消费副总司理刘某理解到是误操纵真空毁坏门惹起的低真空维护举措后下令重新启动。

15日10时5分,汽锅点火,机组启动。

15日12时44分,9号机组并网。 

二、缘由剖析 

(一)间接缘由

任务担任人刘某某未查对设置装备摆设称号标识,私自开启挂有未经容许 制止操纵警示牌的9号机真空毁坏门是形成9号机机组低真空维护举措停机的间接缘由。

(二)直接缘由

在这次作业职员违章操纵阀门招致机组非停的进程中,包管平安消费的多道防地被打破,各个关隘没有发扬应有的作用,经验深入,次要有:

1.平安消费认识关。企业平安消费办理不严厉,规章制度实行不严峻,还没有全员树立违章便是变乱的理念,局部员工遵章守纪、平安消费认识不强。检验部汽机检验一班班长杨某某、任务担任人刘某某任务随意,凌驾任务范畴,在未经运转职员赞同的状况下,操纵运转设置装备摆设。

2.平安危害辨识关。检验部汽机检验一班班前会展开平安危害辨识方式化,不契合团体公司《岗亭作业和情况平安危害辨识与管控指点意见》的要求,在作业前未经过查阅规程、条理图、岗亭平安危害见告卡等方法,对该项任务停止平安危害剖析,并联合任务义务实践订定详细、片面的控制步伐。

3.专业技能培训关。企业没有依照《电业平安任务规程》(GB26164.1-2010)第3.3.2条的规则,对从业职员特殊是调解岗亭职员停止实时片面岗亭培训,任务担任人刘某某由调速班调至检验部汽机检验一班,任务范畴从调速专业扩展到整个汽机专业后,专业技能培训不满意实践任务要求,其对当日作业的相干条理不熟习,对误开真空毁坏门的严峻结果看法缺乏。

4.方案体例审批关。设置装备摆设部体例的《六单位热网加热器冲洗方案》,不契合“三措两案”内容要求,在冲洗任务承当方由外委变卦为本企业检验部后,没有对方案中的冲洗设置装备摆设、冲洗工期、平安步伐等要求停止修订,偏重新审批。

5.技能方案落实关。《六单位热网加热器冲洗方案》没有下发到班组,设置装备摆设部、检验部专业技能职员在方案审批后,没有持续跟踪方案公布、学习、实行、落实,得到技能方案对现场作业的指点作用。检验部汽机检验一班没有依照冲洗方案“水源取自零米复水器西侧消防水管”要求停止加热器冲洗作业。

6.作业地区断绝关。9号机热网加热器在12.6米层绝对独立,在永劫间停止热网加热器颐养、冲洗作业时期,没有接纳与运转地区断绝的步伐,增大现场作业人身、设置装备摆设平安危害。

7.平安消费警示关。9号机真空毁坏门处警示标记、管道称号颜色等不契合团体公司《平安设备规范》的要求,现场悬挂的“未经容许,制止操纵”牌接纳A4纸玄色字体打印制成,达不到夺目的警示要求。

8.运转地区管控关。发电部单位长对现场检验作业掌握不片面,巡视反省职员对9号机组运转地区12.6米平台加热器冲洗作业职员、作业设备以及机组周边的情况变革不敏感,巡视反省没有发明现场非常和检验职员扩展任务范畴,对运转地区现场管控不到位。

9.进程反省指点关。设置装备摆设部、检验部有关办理职员对现场任务进度和作业危害不掌握,没有依照《电业平安任务规程》(GB26164.1-2010)第4.5.1条的规则,对检验现场停止实时反省,改正违章举动,作业现场实行反省职责不到位。

10.现场平安监视关。安监部办理职员对消费现场作业信息掌控不实时,没有展开现场作业平安监视,对作业现场全进程监视不到位。

11.规章制度实行关。企业反违章任务展开不深化,未贯彻落实到各级办理职员和员工,不实行平安消费规章制度、规范、要求的景象广泛存在,反违章责任未真正落实,严峻违章举动没有根绝。

12.平安责任落实关。这次事情的发作,反应出企业各级有关职员的岗亭平安责任没有落实到位,一样平常平安消费疏于办理,制度落实止于墙上不实行、责任落实止于会上不稽核,向导责任、技能责任、办理责任、监视责任都未失掉无效落实,没有做到平安消费可控在控。 

三、表露题目 

(一)企业对特别时期包管平安波动任务注重缺乏

在迎峰度夏保大负荷、落实团体公司贯彻地方有关决议计划摆设视频集会肉体和总司理要求的各级确保平安消费波动的要害时期,没有接纳严厉控制现场作业、增强现场平安反省频次等强化管控的步伐,未继续坚持反违章力度,发作作业职员严峻违章操纵招致机组非停事情。

(二)遵章守纪认识淡漠

员工现场作业随意性大,凌驾任务范畴,在未经运转职员赞同的状况下,操纵运转设置装备摆设;任务担任人刘某某漠视“未经容许 制止操纵”警示牌,自觉对真空毁坏门停止操纵,反应出平安消费规章制度对员工束缚力不强,员工平安认识、实行规章制度的认识尚未结实树立,还未养成遵章守纪的精良作业举动习气。

(三)消费技能办理单薄

1.设置装备摆设部订定的《六单位热网加热器冲洗方案》2018年3月21日颠末审批后,没有发至检验部汽机检验一班,班组在作业前,不晓得该方案,不清晰方案中对作业流程、冲洗水源打水的条理和衔接方法的要求。

2.六单位热网加热器冲洗任务承当方由外委变卦为本企业检验部后,没有对方案中的冲洗设置装备摆设、冲洗工期、平安步伐等要求停止修订,偏重新审批。

3.没有订定六单位热网加热器冲洗任务流程,未对该任务各阶段完成日期提出要求,汽机检验一班操持的任务票限期日期较长(从2018年4月14日至9月30日),有关部分(设置装备摆设部、检验部、发电部、安监部)对任务停顿不清晰,没有深化现场反省平安、技能步伐的实行状况,未能发明改正在作业进程中的违章举动,现场作业得到无效管控。

(四)反违章任务展开不力

2017年,河北公司提出树立“3+1”机制要求,该热电修订了违章积分担理制度,增强了现场违章举动的管控,但各级责任主体依然存在层层衰减景象,反违章责任未落实,任务不深化,存在盲区。

1.2018年1-7月份,安监部对检验部反省发明的违章是56项,违章积分共49分;检验部对所属11个班组的自查违章积分中,有9个班组是0分(包罗汽机检验一班),只要2个班组有违章积分,反省发明的违章是12项,违章积分共9.5分;汽机检验一班只要1项自查违章(为外委职员违章),违章积分是0.5分。

2.企业向导对检验部违章积分永劫间处于各消费部分之首,且远远高于其他部分的景象未能赐与充足注重,只是将部分主管向导参加负面清单及停止经济处分,没有深化剖析缘由,未实时纠偏和接纳管控步伐,招致员工对规章制度缺乏敬畏之心,实行随意。

3.检验部对本部分及班组反违章责任落实不力,对落实反违章机制存在了解偏向,有关要求的实行流于方式,反违章机制未发扬作用,反应出对反违章任务不注重,这是平安消费根底不牢的紧张缘由。

(五)根底办理任务不踏实

1.在继续强化“7+1+1”步伐落实方面,增强班组建立力度不大,针对性不强,没有突出抓好员工平安认识和平安本质提拔,进步员工平安认识和危害辨认才能。班组作业前平安危害辨识流于方式,汽机检验一班班前会仅对该项目作业停止了防人身方面的平安交底,且平安交底内容与任务联络不严密,对实行规章制度、防误动设置装备摆设等方面的没有预控步伐,未起到警示和提示作用。

2.企业向导未严厉按规则每月参与班组班前会和班组平安运动,一般月份存在企业向导参会未发言的景象,对班组办理缺乏无效的反省和指点。

(六)平安危害辨识才能缺乏

随着企业变革需求,近两年汽机检验停止了两次班组兼并,任务担任人刘某某由调速班调至检验部汽机检验一班,任务范畴从调速专业扩展到整个汽机专业,对专业知识、设置装备摆设条理熟习水平的要求越来越高,技能培训未满意实践任务要求,其对9号机真空毁坏门的作用、9号机真空毁坏门注水条理理解未几,对误开真空毁坏门的严峻结果看法缺乏,危害辨识才能不高。

(七)吸取变乱经验不深入

这次事情与长山热电厂“2•25”较大变乱的发作进程极为类似,都是由于检验职员未查对设置装备摆设称号标识,私自开启阀门形成的,性子极端恶劣,反应出该热电没有仔细吸取“2•25”较大变乱的经验,存在“把他人的变乱当故事”的题目,没有接纳无效步伐避免同类事情发作。

(八)隐患排查管理任务不深化

没有依照规范依据保送介质差别,确定差别管道表面面的刷漆颜色,如9号机真空注水管道(除盐水),10号机真空毁坏门前氛围管道均是是玄色,颜色不合错误,9、10号机真空毁坏门前氛围管均没有管道称号、介质流向,9号机真空毁坏门处“未经容许,制止操纵”警示标记牌等都不契合要求。制度建立不美满,关于管道颜色没有明白办理部分,对现场管道上没著名称等隐患也没有布置处置。

(九)平安责任落实不到位

在这次作业职员违章操纵阀门招致机组非停的进程中,打破包管平安消费的多道关隘,触及到的岗亭都没有发扬应有的作用,岗亭平安责任不落实,消费办理“宽坚实”题目突出,未失掉无效整改,继续深化平安消费专项整治任务没有落实到各级岗亭。

(十)追责稽核力度缺乏

企业违章积分担理方法中,稽核追责规范偏低,对违章者和连带责任人的惩戒力度不敷,对各级职员遵章守纪的引导作用不充沛。 

四、防备步伐 

(一)展开平安警示教诲

将本次事情作为典范案例,在河北公司条理立刻展开为期一个月平安警示教诲运动。落实团体公司贯彻地方有关决议计划摆设视频集会肉体,以及陈飞虎总司理关于各级都要讲政治、顾大局、不专心、不懒惰、确保平安消费波动方面不出任何题目的要求,各企业构造办理职员参与班组平安日运动,学习集会肉体、向导发言要求和“8·15”外部统计变乱的转达,进步干部员工特别时期包管平安波动任务紧张性的看法,经过分析典范案例,吸取变乱经验,加强“违章就在面前目今,变乱就在身边”的危急感、紧急感,结实树立违章便是变乱、隐患便是变乱的平安任务理念,旌旗光显地全员反违章、除隐患,进步全员遵章守纪认识,促进员工精良作业习气养成。

(二)增强班组平安危害辨识指点

在平安警示教诲运动时期,企业向导班子成员、副总工程师、消费部分主任、副主任及专业办理职员要参与班组班前会,对班组展开平安危害辨识任务停止有针对性的指点。

(三)展开反违章专题讨论

各企业构造消费部分办理职员、消费部分构造班组长、班组长构造员工展开专题讨论,重点讨论:企业、部分、班组反违章任务存在哪些单薄关键,怎样增强企业、部分、班组反违章任务,从哪些关键(关隘)可以斩断不平安事情的发作等。

(四)美满反违章机制。

1.河北公司订定印发《关于反违章机制建立的指点意见》,指点和标准各企业反违章任务。

2.各企业构造学习《关于反违章机制建立的指点意见》,深入了解河北公司反违章机制建立的中心和任务要求,梳理本企业反违章办理制度存在的缺乏,联合企业实践,修订美满、印发本企业反违章办理制度,并构造施行。

(五)展开同岗亭反思运动

各企业向导班子成员和消费条理各级职员,特殊是发电部、设置装备摆设部、维护部、控制部、平安监察部办理职员都要经过学习转达,展开一次反思运动,比较转达中追责岗亭的脚色,反思应该怎样做好本岗亭任务,怎样把好各道关隘,并撰写不少于1000字的吸取变乱经验手写领会,促进履责到位认识进步。企业向导班子成员的领会由平安监察部收齐后,将扫描件发至河北公司安生部邮箱;企业消费条理职员的领会由部分主任考核后,送至企业平安监察部备查。

(六)排查管理同类隐患

条理各企业要比较转达中“十二道失守关隘”、“十项表露题目”,触类旁通,排查本企业平安消费办理各个方面存在的破绽,深化平安消费专项大反省,对排查发明的题目要订定整改方案,限时落实整改步伐,消弭隐患,低落危害,确保平安消费可控在控,确保后四个月消费平安波动,完成整年平安目的。 

五、责任稽核 

根据《公司妨碍、非常规范及观察统计规则》规则,认定本次事情为一类妨碍。依据《至公司平安消费任务赏罚规则》稽核规范,对相干部分、责任人稽核如下:

1.工作担任人刘某某平安认识单薄、责任心差、麻木粗心,误开9号机真空毁坏门招致机组真空低维护举措失闸,对本次事情负有次要责任,经济处分7000元,并下岗三个月;

2.任务班班长杨某某“三讲一落实”实行不到位,风险点剖析不片面,在未经运转职员容许的状况下将冲洗水泵水箱水源接至9号机真空毁坏门注水管排污门上,对本次事情负有主要责任,经济处分4000元,并下岗一个月;

3.检验部汽机专业主管王某对本专业技能办理、专业培训等任务负有间接办理责任,对本次事情负次要技能办理责任,经济处分3000元;

4.检验部汽机专业主管副主任李某某对本部分技能办理、专业培训等任务负有次要办理责任,对本次事情负技能办理责任,经济处分3000元;

5.检验部主任刘某某作为部分平安消费第一责任人,平安职责实行不到位,隐患排查落实不到位,对本次事情负次要办理责任,经济处分3000元;

6.检验部支部布告戈某某对员工的头脑教诲注重水平不敷,依照“党政同责,一岗双责”的准绳,经济处分3000元;

7. 设置装备摆设部点检担任人王某没有布置实行方案、对现场方案步伐实行状况以及平安步伐实行状况反省指点不到位,对本次事情负技能办理责任,经济处分3000元;

8. 设置装备摆设部主任李某某对点检办理不到位,经济处分2000元;

9. 发电部主任张某某对部分制度建立有脱漏、任务票实行不彻底、紧张设置装备摆设存眷度不敷有办理责任,经济处分2000元;

10.安监部地区担任人王某某对现场控制不力,现场巡检不到位,未能实时发明现场的违规景象,对本次事情负监视不到位责任,经济处分1000元;

11.安监部主任刘某某对本次事情负有平安监视不到位的办理责任,经济处分2000元;

12.公司总工程师吕某某作为主管消费技能向导,对本次事情负技能办理责任,经济处分5000元;

13.公司副总司理刘某作为分担平安消费任务的担任人,平安消费、隐患排查、等任务履职不到位,对本次事情负次要向导责任,经济处分5000元;

14.党委布告郭某某作为公司党委次要向导,依照“党政同责,一岗双责”的准绳,经济处分3000元;

15.公司总司理秦某某作为平安消费第一责任人,对本次事情负向导责任,经济处分3000元。

附件1:条理图

附件2:现场冲洗打水门




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来路:电力平安消费 日期:2018-12-4

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